Demand and offer for HIV-testing in a mixed epidemic context. The case of Côte d’Ivoire.
Demande et offre de dépistage du VIH dans un contexte d’épidémie mixte. Le cas de la Côte d’Ivoire.
Résumé
With 2.8% of its adult population infected, Côte d’Ivoire is one of the West African countries most affected by the HIV epidemic. Its epidemic, known as a mixed epidemic, is characterized by high prevalence among so-called key populations (Men who have Sex with other Men – MSM – and sex
workers) and a middle prevalence in the general population. The specificity of this epidemic has led to a change in donors strategy during the last years, with donors redirecting HIV-testing activities towards health facilities and among key populations. However, in a country where only 54% of the infected people aware of their status, it is all the more important to assess whether the current testing strategies allow (i) a large and repeated HIV-testing in the most exposed populations and (ii) a continued access to HIV-testing in the general population. Thus, the aim of this thesis is to study the factors related to the demand and the offer of HIV-testing in Côte d’Ivoire, in the context of a mixed epidemic that requires separate consideration of HIV-testing in the general population and screening in sub-populations at high risk of HIV.
The thesis is structured around two axes:
—the general population testing axis which raises the questions of (i) the voluntary HIV-testing (i.e. patient-initiated) to ensure access to testing for anyone wishing to test and (ii) the access to Provider-Initiated HIV-Testing and Counselling (PITC) in recommended situations for testing (e.g. pregnancy, marriage, HIV-related symptoms);
—the key populations axis through the example of MSM, which raises the questions of (i) the repeated use of HIV-testing (given the high incidence of HIV among MSM) and (ii) the adequacy of community-based HIV-testing for all MSM populations (this testing form is increasingly favoured by donors to reach key populations).
The originality of this research is its globalizing approach, which addresses both the demand for HIV-testing (individuals) and the offer side (health professionals). The different barriers and levers of offer and demand are studied through the prism of a conceptual framework for the use of testing through four dimensions: information, perceptions, capacities and the environment.
This research is based on the results of a meta-analysis, a systematic literature reviews and four cross-sectional surveys conducted in Côte d’Ivoire, some of which develop innovative methodologies: national telephone survey, Respondent Driven Sampling by telephone. These four surveys, part of two research projects (DOD-CI ANRS 12,323 and PRECO-CI ANRS 12,277), consider four distinct populations: the general population, health professionals, MSM and people living with HIV.
The results of this research show barriers to voluntary HIV-testing in the general population that are related to access to information, financial capacity (men), autonomy in the couple (women) and social environment (men).
The use of HIV-testing in recommended situations (pregnancy, sexually transmitted infections, marriage) remains low mainly due to the absence of a test proposal by a professional during medical consultations. These missed testing opportunities mean that some infected populations are not early diagnosed.
The practice of PITC by health professionals remains suboptimal and the dimensions associated with their practice differ according to their rofession (doctor, nurse, midwife).
Community-based screening allows for broad and repeated HIV-testing of some MSM populations, but it is not always well known and accepted by all the populations it targets. Some MSM prefer undifferentiated (‘all public’) testing offers.
In Côte d’Ivoire, improving the use of HIV-testing in the general population and among MSM requires: (i) a better communication on the HIV-testing offer, (ii) to strengthen the testing proposal by health professionals in recommended situations and (iii) to maintain a ‘public’ HIV-testing offer
alongside the community offer.
Avec 2,8 % de sa population adulte infectée, la Côte d’Ivoire est l’un des pays d’Afrique de l’Ouest les plus sévèrement touchés par l’épidémie à VIH. Son épidémie, dite mixte, est caractérisée par des prévalences élevées au sein des populations dites clés (Hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes — HSH — et travailleuses du sexe) et une prévalence moyenne en population générale. Cette spécificité de l’épidémie ivoirienne a conduit la plupart des bailleurs de fonds à changer de stratégie au cours des dernières années : le dépistage est réorienté vers les structures de santé et auprès des populations clés. Cependant, dans un pays où seules 54 % des personnes infectées connaissent leur statut, il est d’autant plus important d’évaluer si la stratégie de dépistage actuelle permet (i) un recours au dépistage large et répété chez les populations les plus exposées et (ii) le maintien d’un accès au dépistage en population générale. Le présent travail de thèse propose d’étudier les facteurs liés à la demande et à l’offre du dépistage du VIH en Côte d’Ivoire, dans un contexte d’épidémie mixte qui nécessite de considérer séparément le dépistage en population générale et le dépistage au sein de sous-populations très exposées au VIH.
La thèse s’articule autour de deux axes :
– Le dépistage en population générale qui pose les questions (i) du dépistage volontaire (à l’initiative du patient) afin de garantir un accès au dépistage à toute personne désireuse de réaliser un test et (ii) de l’accès au Conseil et dépistage à l’initiative du prestataire de santé (CDIP) lors de situations où le test est recommandé (grossesse, mariage, symptômes associés au VIH) ;
– Le dépistage auprès des populations clés à travers l’exemple des HSH, qui pose les questions (i) du recours répété au dépistage (étant donné l’incidence du VIH élevée chez les HSH) et (ii) de l’adéquation du dépistage communautaire auprès des différentes populations HSH (cette forme étant privilégiée par les bailleurs pour atteindre les populations clés).
L’originalité de cette recherche est son approche globalisante qui traite à la fois le point de vue de la demande (individus) et celui de l’offre (professionnels de santé), dont les barrières et leviers associés sont étudiés par le prisme d’un cadre conceptuel de l’utilisation du dépistage à travers quatre dimensions : l’information, les perceptions, les capacités et l’environnement.
Ce travail s’appuie sur les résultats d’une méta-analyse, de deux revues systématiques de la littérature et de quatre enquêtes transversales réalisées en Côte d’Ivoire, dont certaines développent des méthodologies innovantes : enquête par téléphone à l’échelle nationale, Respondent Driven Sampling par téléphone. Ces quatre enquêtes, inscrites au sein de deux projets de recherche (DOD-CI ANRS 12 323 et PRECO-CI ANRS 12 277), considèrent quatre populations distinctes : population générale, soignants, HSH et personnes vivant avec le VIH.
Les résultats de cette thèse montrent que les barrières au dépistage volontaire en population générale sont principalement liées à l’accès à l’information, au support économique (hommes), à l’autonomie dans le couple (femmes) et à l’environnement social (hommes).
Le recours au dépistage lors de situations recommandées (grossesse, infections sexuellement transmissibles, mariage) reste faible, ce qui est principalement dû au fait que les professionnels de santé ne proposent pas systématiquement le test lors des consultations. Conséquences de ces opportunités manquées de dépistage, une partie des publics infectés ne sont pas diagnostiqués précocement.
La pratique du CDIP par les professionnels de santé reste sous-optimale et les dimensions associées à leur pratique diffèrent selon la profession (médecin, infirmier, sage-femme).
Le dépistage communautaire permet un dépistage large et répété d’une partie des populations HSH, mais il n’est pas toujours bien connu et accepté par l’ensemble des populations qu’il cible. Une partie des HSH lui préfère les offres indifférenciées de dépistage (« tout public »).
En Côte d’Ivoire, l’amélioration du recours au dépistage en population générale et auprès des HSH nécessite : (i) une meilleure communication sur l’offre de dépistage, (ii) un renforcement de la proposition du test faite par les professionnels de santé lors des situations recommandées et (iii) le maintien d’une offre de dépistage « tout public » à côté de l’offre communautaire.
Origine : Fichiers produits par l'(les) auteur(s)
