Evaluation of the effects of Rituximab versus corticosteroid therapy alone on the auto-reactive response of pemphigus patients
Evaluation des effets des traitements par Rituximab versus corticothérapie seule sur la réponse auto-réactive des patients atteints de pemphigus.
Résumé
Pemphigus is an autoimmune disease of the skin and mucous membranes caused by autoantibodies (Ab) specific to desmoglein (Dsg) 1 or 3. These pathogenic Ab inhibit cell adhesion of keratinocytes. The development of pemphigus is associated with the conjunction of many uncommon events involving the emergence and then the cooperation of auto-reactive B cells and T cells link to genetic and environmental factors. Until now, the first line of treatment consisted of high doses of corticosteroids. Rituximab (RTX), an anti-CD20 chimeric monoclonal antibody, is an innovative therapy that results in B cells depletion. The RITUX 3 clinical trial was designed to evaluate the efficacy and safety of RTX combined with a short-course glucocorticoid therapy as a first-line treatment of pemphigus versus the standard treatment with standard corticosteroids (CS). As a first step, our clinico-biological analysis of patients after 24 months has shown that the use of RTX combined with short-term prednisone as a first-line treatment in patients with moderate to severe pemphigus is both more effective and better tolerated than the reference treatment with prednisone alone. Respectively, 89% of patients versus 34% in each group and both pemphigus foliaceus and pemphigus vulgaris patients responded. This efficacy was confirmed in the longer term after reconstitution of the B lymphocyte repertoire with a risk of relapse of only 2% at 36 months. The presence of a severe form of pemphigus at diagnosis (PDAI ≥ 45) and an anti-Dsg Ab level at 3 months above threshold values (anti-DSG1 ≥ 20 or anti-DSG3 ≥ 120) are associated with 50% risk of early relapse. These two predictive factors make it possible to identify a subgroup of patients at high risk of relapse requiring a maintenance infusion of RTX at the 6th month. In a second step, we studied the impact of RTX and CS treatments in patients with pemphigus in order to better understand the autoimmune response. The phenotypic characterization of auto-reactive B cells and the analysis of the frequency of B cells able of secreting anti-Dsg immunoglobulin (Ig) G by an ELISPOT approach demonstrated that the efficacy of RTX treatment in pemphigus seems related to the elimination of IgG-switched Dsg memory B-cells. Dsg specific B cells remain detectable after RTX when B cells return, but these B cells have a naïve and non-switched (IgM) phenotype and no longer secrete IgG. On the other hand, the persistence of self-reactive Dsg B cells capable of secreting IgG anti-Dsg after treatment with CS is certainly at the origin of the frequency of relapses. The unicellular targeted gene expression analysis demonstrated that initially, Dsg-specific B cells have a pro-inflammatory profile with the overexpression of three genes encoding Interleukin (IL) -1β, IL-12p35 and IL-23p19 and for the IRF5 gene (Interferon regulatory factor 5) compared to non-self-reactive B cells. RTX and CS have different effects on the expression of these genes, but both reduce the gene expression of IL-1β, which seems to play an important role in the pathophysiology of pemphigus.
Le pemphigus est une maladie auto-immune spécifique de la peau et des muqueuses provoqué par des auto-anticorps (Ac) spécifiques des desmogléines (Dsg) 1 ou 3. Ces Ac pathogéniques inhibent l'adhésion cellulaire des kératinocytes. Le pemphigus se déclenche par la conjonction d’événements rares impliquant l’émergence puis la coopération de lymphocytes B (LB) et de lymphocytes LT auto-réactifs dans un contexte génétique et environnemental particulier. Jusqu’à présent, la première ligne de traitement du pemphigus était constituée de fortes doses de corticoïdes, qui sont de puissants immunosupresseurs systèmiques. Le Rituximab (RTX), un Ac monoclonal chimérique anti-CD20, constitue une thérapeutique innovante aboutissant à l’élimination des LB. L’étude clinique RITUX 3 a été conçue pour évaluer l’efficacité et l’innocuité du traitement utilisant le RTX associé à une courte corticothérapie dans le traitement de première intention du pemphigus par rapport au traitement de référence par la corticothérapie standard (CS). Dans un premier temps, notre analyse clinico-biologique des patients après 24 mois a démontré que l’utilisation du RTX associé à de la prednisone à court terme en traitement de première intention chez les patients atteints de pemphigus foliacé et vulgaire modéré à sévère est à la fois plus efficace et mieux toléré que le traitement de référence par la prednisone seule (89% de patients versus 34%). Cette efficacité a été confortée à plus long terme après la reconstitution du répertoire lymphocytaire B avec un risque de rechute de 2% à 36 mois. La présence d’une forme sévère de pemphigus au diagnostic (PDAI ≥ 45) et d’un taux d’Ac anti-Dsg à 3 mois supérieur aux valeurs seuils (anti-Dsg1 ≥ 20 ou anti-Dsg3 ≥ 120) sont associés à un risque de rechute précoce de 50%. Ces deux facteurs prédictifs permettent d'identifier un sous-groupe de patients présentant un risque élevé de rechute nécessitant une perfusion d'entretien de RTX au 6ème mois. Dans un deuxième temps, nous avons étudié l’impact des traitements par RTX et par CS chez les patients atteints de pemphigus afin de mieux appréhender la réponse auto-immune. La caractérisation phénotypique des LB auto-réactifs et l’analyse de la fréquence des LB capables de sécréter des immunoglobulines (Ig)G anti-Dsg par une approche ELISPOT a permis d’établir que l’efficacité du traitement par RTX dans le pemphigus semble liée à l’élimination des LB mémoires CD27+IgG+ spécifiques des Dsg. Des LB auto-réactifs Dsg restent détectables après RTX suite à la reconstitution lymphocytaire B, mais ces LB ont un phénotype naïf et non commuté (IgM) et ne secrètent plus d’IgG. En revanche, la persistance des LB auto-réactifs capables de sécréter des IgG anti-Dsg après traitement par CS est certainement à l’origine des rechutes fréquentes. L’analyse de l’expression génique ciblée à l’échelle unicellulaire a démontré qu’initialement, les LB spécifiques des Dsg ont un profil pro-inflammatoire avec l’expression de trois gènes codant pour les interleukines (IL)-1β, IL-12p35 et IL-23p19 et pour le gène de l’IRF5 (Interferon regulatory factor 5) par rapport aux LB non auto-réactifs. Le RTX et la CS ont des effets différents sur l'expression de ces gènes mais les deux réduisent l’expression génique d’IL-1β qui semble jouer un rôle important dans la physiopathologie du pemphigus. Parallèlement, l’analyse transcriptomique puis protéique des LB isolés des patients en rémission complète ou incomplète 6 ans après l’étude RITUX 1 a mis en évidence une augmentation d'expression de KCNN4 (Potassium calcium-activated channel subfamily N member 4) à la surface des LB chez les patients atteints de pemphigus en rémission complète pouvant influencer la maturation des LB.
Origine : Version validée par le jury (STAR)