The introduction of 3rd line antiretroviral treatments in Brazil : Modalities, Strategies and Perspectives
L’introduction des traitements antirétroviraux de 3ème ligne au Brésil : Contexte, Modalités, Enjeux, Perspectives
Résumé
The continuity of the Brazilian HIV / AIDS program faces several challenges: first, it is necessary to count the annual arrival of new patients. Next, we show that the program increases life expectancy and thus patients spend more time in the program. Finally, it should be noted that during the long treatment period, patients are vulnerable to viral mutations, which requires a change in therapeutic treatment. The analysis of the Brazilian case shows that the increasing need to integrate new drugs into therapeutic protocols makes it difficult to budget for patented antiretrovirals. In 2014, expenditures with 3rd line antiretrovirals reached 34.88% of the total antiretroviral budget and served only 3.8% of Brazilian patients in the same year. Brazil admits that investing in innovation is important in order to overcome barriers to access to medicines. In this way, the country imposes its national production policy through the Partnership for Productive Development (PPD) program, intensifying support to the Brazilian industry for the manufacture of medicines. We present a case study of the situation of Brazilian patients treated in a public hospital. According to data from the pharmacy, only 20.7% of the 145 patients have good therapeutic adherence. The Brazilian health system and the protocols to fight HIV suppose the integrality of the health care, that is to say that all the needs for the recovery of the state of health must be filled. The establishment of specific care policies for 2nd and 3rd line patients is imperative to avoid and prevent changes in therapies related to inadequate therapeutic adherence.
Si de nombreux travaux ont été consacrés à la politique menée au Brésil dans la lutte contre la pandémie du Sida, très peu en revanche prennent pour objet central ses développements les plus récents qui consistent en l’introduction d’une 3ème ligne d’antirétroviraux pour les patients qui en ont besoin. L’introduction d’une troisième ligne soulève des problèmes complexes et pour parte inédits. Quel mode de sélection des patients, comment les déclarer éligibles ? Quel mode d’administration et de suivi ? Comment l’hôpital s’organise-t-il ? Est-il préparé pour faire face à cette tache inédite ? Est-il toujours en situation de la faire de manière efficace ? Enfin last but not least comment assurer le surcoût de financement que représente l’acquisition de la 3ème ligne dont les prix sur le marché mondial sont prohibitifs et sans rapports avec les prix des antirétroviraux de première et même de seconde ligne. Des politiques locales de production (sous licence) de tels médicaments sont-elles possibles ? À quelles conditions ? Telles sont les questions au centre de cette thèse. Pour tenter d’y réponde, la thèse est organisée en deux parties : la première présente les caractéristiques de l’épidémie et le contexte institutionnel de sa prise en charge ; la deuxième retrace et analyse les conditions de l’introduction d’une 3ème ligne de traitement antirétroviral au Brésil. La pérennité du programme brésilien est confrontée à plusieurs défis. Tout d’abord, (i) l’arrivée de nouveaux patients qui commencent un traitement chaque année. Le traitement offrant une espérance de vie plus longue, (ii) les patients restent inscrits dans le programme plus longtemps. Enfin, pendant cette période, les patients restent plus vulnérables aux mutations virologiques, (iii) ce qui exige un changement de thérapie. L'analyse du cas brésilien montre que la nécessité croissante d'intégrer de nouveaux traitements dans les protocoles nationaux représente une charge très lourde pour le budget du programme de lutte contre le Sida. Ainsi en 2014, l’achat des médicaments de 3ème ligne représentaient-ils 34,88% du coût total d’achat des antirétroviraux. Entre 2010 et 2014, ces médicaments ont eu aussi une forte influence sur la croissance du coût total des antirétroviraux. Aussi pour tenter de surmonter les obstacles qui se dressent dans l’accès aux médicaments contre le VIH, le Brésil s’est-il engagé dans une politique de production nationale à travers le Partenariat de Développement Productif (PDP), et encourage-t-il de plus en plus l’industrie brésilienne à s’engager dans la production d’antirétroviraux. Enfin en se tournant du côté de la demande ce travail donne un aperçu de la situation des patients brésiliens assistés par l’hôpital public. Une étude de cas met en évidence qu’avant de faire face au VIH, les patients doivent surmonter d’autres défis tels que l’instabilité financière et le manque de scolarité qui mène à la méconnaissance de ses droits. Ce cadre ne permet pas de produire les résultats d’observance souhaités : seulement 20,7% des 145 patients ont une bonne observance. Des politiques de soins tournées vers les patients de 2ème et 3ème lignes sont donc indispensables pour éviter et prévenir les changements de thérapies en lien à une observance inadéquate.
Origine : Version validée par le jury (STAR)
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