, IMSI a doublé, avant d'amorcer une phase de stagnation. Les personnes rencontrées disent progressivement délaisser cette technique de choix du spermatozoïde et l'utilisent dans indications plus restreintes, La sélection par fort grossissement (IMSI) : une alternative à l'ICSI ? moitié des centres français, 2007.
, C'est justement cette faible efficacité qui a incité certains centres à ne plus y avoir recours, comme à Cochin, où Jean-Philippe Wolf explique que « nous n
, Les acteurs de Béclère ont fait le même choix, pour des raisons identiques. Les médecins de l'hôpital Américain y ont « très peu » recours explique Carine Pessah, uniquement dans les cas d'échecs répétés. À Jean Verdier également, son usage se raréfie, Ce virage a été initié suite au constat selon lequel que ce procédé n'améliorait pas les taux de grossesse, 2010.
, À Jean Villar, les médecins y ont légèrement plus recours que la moyenne, dans 12,5 % des ICSI. D'après Xénia Lechat, ils l'appliquent depuis 2012, dans des indications telles qu'une altération du développement ou de la qualité embryonnaire, ainsi que les fausses couches multiples. Ces médecins proposent l'IMSI après un MSOME, qui consiste à « analyser les spermatozoïdes et à les classer en fonction de leur vacuole. C'est de la 236 Certains centres l
, Une évaluation récente n'a « apporté aucun élément en faveur d'une supériorité de cette technique en première intention par rapport à l
, Avec l'augmentation globale de l'activité, sa part diminue de 14 % à moins de 5 % des ponctions
, Mettre un terme au parcours : l'ultime décision L'arrêt des soins est, aux dires des spécialistes, une décision souvent difficile à prendre 272
, Dire stop, ce n'est pas seulement condamner 30 à 40 % des couples au deuil de leur projet d'enfant (Blanchy, 2010.
, C'est également, pour les médecins, reconnaître leur impuissance et les limites de leur action. Les fins de parcours sont des moments propices à l'expression de leurs émotions, 2011.
, et influencent les délibérations : « Ces composantes affectives s'invitent souvent à la discussion et rendent illusoire l'objectif de réduire l'échange des raisons à des arguments clairement articulés, p.34, 2013.
, La propension à mettre un terme à l'intervention médicale varie selon la sensibilité du professionnel, elle-même liée à son système de valeurs et à sa représentation de son rôle
, Ces décisions s'insèrent aussi dans des enjeux de pouvoir intra et interprofessionnels. La description des règles de la négociation et de ses usages illustre la manière dont les statuts des membres du groupe « pèsent sur leur perception de la situation, de leur rôle, de leur intérêt, sur leur légitimité et leur influence, Les possibles divergences entre biologistes et cliniciens mettent
, Une décision entre convictions individuelles et effets structurels La question de l'interruption du parcours se pose lorsque les médecins sont confrontés à des échecs à répétition 273 . Ces situations sont particulièrement propices aux désaccords : « Les décisions commencent à diverger quand cela ne marche pas
, De même, François Olivennes estime que « les consultations de refus sont des consultations compliquées, René Mornex écrit que « les décisions les plus difficiles sont celles qui impliquent le refus de traitement, p.214, 2008.
, Ce taux d'échec est important, puisque rappelons-le, les chances d'accoucher à chaque ponction sont de 20 % en moyenne. Ce taux diminue à mesure que le nombre d'essais augmente, pour ne pas dépasser les 10 % à la quatrième tentative, 2011.
, Les cliniciens : une vision relationnelle
, Il se fait l'avocat du couple et plaide son cas auprès du groupe. Le clinicien, qui est en contact direct et prolongé avec le couple
, Une clinicienne reconnaît que certains patients sont « attachants, il y a forcément de l'empathie, parce que nous souffrons, nous nous reconnaissons en eux ». Clémence Roche concède aussi que les émotions jouent un rôle important, surtout au moment d'envisager une interruption du parcours : « C'est très présent
, De plus, la proximité sociale et l'appartenance à une même génération contribuent à brouiller les frontières entre les partenaires : « Nous nous identifions à certaines personnes. Je l'ai ressenti avec des jeunes couples, où j'ai l'impression de me voir, de voir des amis à moi », confie Clémence Roche. Mais cette dimension affective est, selon elle, inhérente à ce métier et à « la relation humaine, L'attachement des médecins à certains couples, et notamment ceux qu'ils connaissent depuis longtemps, joue sur leur conduite
, L'implication d'un médecin est variable selon les situations : Charlotte Sonigo avoue parfois « aller moins loin. Nous sentons que, involontairement, nous prenons moins bien en charge certains couples, nous ne faisons pas tout pour y arriver. Mais nous sommes humains
, Isabelle Cédrin ne cache pas l'influence de la dimension émotionnelle
, est plus facile de dire non quand nous ne connaissons pas le couple, mais voir la femme pleurer nous touche et nous influence ». Ceci étant
, expérience acquise favorisent une prise de distance vis-à-vis de la souffrance des couples et limite le risque de projection sur l'autre : « Nous nous protégeons plus, nous sommes moins affectés (?), nous nous identifions moins ». En mûrissant, le rapport qu'Isabelle Cédrin entretient avec ses patients a changé
, Nous avons placé la décision, entendue comme l'acte d'un individu qui exerce un pouvoir en fonction de ses valeurs, au centre de ce travail
, L'étude des choix médicaux articule la « double dimension des relations sociales : d'une part celle relative au cadre institutionnel et relationnel dans lequel évolue l'individu ; et d'autre part, celle de la présence à la fois objective et subjective de chaque individu dans l'espace social, les dispositions (ou les habitus) et les Bibliographie AGENCE DE LA BIOMÉDECINE. Bonnes pratiques cliniques et biologiques en AMP
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, Table des annexes ANNEXE 1, 1919.
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, ANNEXE 4. TABLEAU, vol.1
, TABLEAU, vol.2, 2013.
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, AMP ISSUES DE TECHNIQUES PARTICULIÈRES, vol.5, 2011.
, , vol.6
,
, Le parcours biographique et professionnel 1.1. Le parcours biographique En quelle année êtes-vous né ? Où êtes-vous né ? De quel milieu venez-vous ? Quelle profession exerçaient vos parents ? Avez-vous des frères et soeurs ? Êtes-vous marié ? Avez-vous des enfants
, Le parcours professionnel Dans quelle faculté avez-vous fait vos études de médecine ? Dans quelles circonstances vous avez rejoint ce centre / cette institution ? Quelles sont vos fonctions ? Pourquoi avez-vous choisi cette spécialité ? Ce champ médical ? Pourquoi avez-vous choisi d'exercer dans ce secteur ?
, Comment décririez-vous la culture de ce centre ? Quelles sont ses principales spécificités ? Quelles sont les principaux points communs et différences que vous avez observé entre les centres où vous avez exercé ? Dans quelle mesure le lieu de prise en charge a-t-il un impact sur le déroulement du parcours de soins ? Comment décririez-vous l'ambiance au sein du centre ? Combien de gynécologues et de biologistes travaillent ici ? L'équipe comprend-elle une sage-femme ? Un psychologue ? Sont-ils présents aux staff ? À quelle fréquence vous réunissez-vous ? Faites-vous des staffs d'inclusion / biologiques / chirurgicaux ? Comment décririez-vous votre patientèle ? Comment décririez-vous l'offre de soins dans ce centre ? Comment définiriez-vous la place de la recherche dans ce centre, Depuis combien de temps exercez-vous dans ce centre ? Dans quelles circonstances êtes-vous arrivé dans ce lieu ? À qui avez-vous succédé
, Ce champ médical est-il selon vous reconnu à sa juste valeur ? Quels sont les principaux enjeux actuels au sein de votre profession ? Quelles sont les principales différences dans l'exercice de votre métier au quotidien, selon que vous travaillez en public ou en privé ? Qu'en est-il des conditions de rémunération ? 2.2.2. L'équilibre des relations interprofessionnelles Comment décririez-vous la qualité des relations entre biologistes et cliniciens dans votre centre ? Quels sont pour vous les moteurs d'une dynamique interprofessionnelle harmonieuse ? En quoi l'intervention des biologistes dans le processus décisionnel est-elle importante ? L'harmonie relationnelle entre les membres de ces deux professions peut-elle influencer la prise en charge ? Dans quelle mesure le caractère public ou privé de l'activité influence-t-il le rôle du biologiste et les relations interprofessionnelles ? Quels sont les principaux sujets sur lesquels les opinions des biologistes et des cliniciens divergent ? Comment expliquez-vous que les biologistes aient plus tendance de temps en temps à freiner certaines prises en charge, quand les cliniciens semblent plus enclins à défendre leurs patients ?, Les biologistes sont-ils plus attentifs aux résultats que leurs confrères gynécologues ? Les propensions individuelles à utiliser des techniques innovantes sont-elles selon vous liées à la spécialité
, Les politiques de sélection des patients 3.1. La politique de sélection Comment décririez vous la politique de votre centre en matière d'accessibilité, de sélection de la patientèle ? Diriez-vous que vous êtes plutôt ouverts ou plutôt restrictifs ? Quels sont vos principaux critères de sélection ? En quoi sont-ils différents des autres centres ? L'accès à une consultation est-il conditionné à un questionnaire ? Que pensez
, vous paraissent-ils un bon critère de prise en charge ? 3.2.2. L'âge Quelle est la moyenne d'âge dans votre centre ? Quelle est votre politique en matière d'âge de la femme / de l'homme ? Avez-vous posé une limite objective ? Cette limite est-elle inscrite dans le règlement intérieur ? Qu'est-ce que vous pensez de la diversité des pratiques en matière d'âge ? Certains médecins m'ont confié que plus l'âge du chef de service est élevé, plus les équipes ont tendance à accepter des hommes âgés : qu'est-ce que vous en pensez ? 3.2.3. Le couple La dernière version de la loi de bioéthique a introduit un élargissement de l'accès aux techniques médicales de reproduction en supprimant la mention « mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans ». Que pensez-vous de cette décision ? Outre le fait que vous n'ayez plus besoin de demander des justificatifs de vie commune, est-ce que le fait que l'AMP soit ouvert aux couples non-mariés a modifié des choses dans votre pratique ? Parallèlement, la loi demande aux professionnels de s'assurer de « la motivation de l'homme et de la femme formant le couple » ? Que pensez-vous de cette mission ? Comment procédez-vous ? Prenez vous en charge les patientes avec un BMI élevé ? Avez-vous définit un seuil au-delà duquel une prise en charge ne peut être envisagée ? Comment gérez-vous les patients qui fument ? Est-ce que vous prenez en charge les couples qui ne vivent pas ensemble, ou qui sont en situation d'éloignement géographique ? Comment gérez-vous les indications sexologiques ? Comment réagissez-vous face aux demandes de couples polygames, ou qui viennent avec leurs maîtresses ? Est-ce que vous les prenez en charge ? Acceptez-vous d'aider des couples en situation irrégulière ? Dans quelle mesure la situation de précarité, Constatez-vous une évolution dans ces critères ? 3.2.1. Le pronostic Comment expliquez-vous qu'un couple qui a de faibles chances de réussite soit accepté par certaines équipes et refusé par d'autres ? À partir de quel moment les chances vous paraissent-elles trop faibles pour vous engager ? Les dosages hormonaux
, recrutement sont-ils différents entre les centres privés et publics ? Pensez-vous que le degré de sollicitation des équipes, et que la longueur de la file d'attente influence la sélectivité des équipes ? Certains centres sont accusés de sélectionner les couples pour avoir de bons résultats : pensez-vous que ce reproche recouvre une certaine réalité ? Dans quelle mesure l'importance d'avoir de bons résultats influence-t-elle vos décisions concernant le recrutement des couples ? Dans quelle mesure peut-on affirmer que certains centres se situent dans une obligation de moyens, et proposent l'inclusion en AMP même aux couples dont les chances de réussite sont faibles, alors que d'autres se soumettent davantage à l'obligation de résultats, Les déterminants de la sélectivité Comment expliquez vous les différents degrés de sélectivité des équipes ? Quel rôle jouent les émotions et les sentiments dans la prise en charge d'un couple ? Les critères de
, Testart selon laquelle 1/3 des FIV en France ne sont pas des nécessités médicales ? Que pensez-vous des usages de l'ICSI en France ? Sont-ils toujours médicalement justifiés ? Qu'est-ce que vous pensez du fait que certains laboratoires aillent jusqu'à 90 % d'ICSI ? Comment expliquez vous que certains fassent de l'ICSI avec un don de sperme ? 4.1.2. Les situations plus atypiques Lorsque l'infertilité du couple est uniquement causée par l'âge de la patiente, quelle est la meilleure stratégie à adopter selon vous ? Quelle stratégie adoptez-vous avec les couples qui ne vivent pas ensemble ? Avec les couples illégitimes ? Dans le cas d'une infertilité idiopathique, faut-il préférer l'insémination ou la FIV ? Les médecins sont-ils plus enclins aujourd'hui à proposer l'AMP à des femmes qui sont seulement légèrement hypofertiles et qui auraient pu être enceintes naturellement ? 4.1.3. La politique de ponction Les ponctions sont-elles réalisées sous anesthésie locale ou générale ? Combien de follicules sont nécessaires pour réaliser une ponction ? Cela vous arrive-t-il fréquemment d'annuler des tentatives ? 4.1.4. La politique de transfert embryonnaire Quelle est votre politique en matière de transfert d'embryons ? Combien d'embryons transférez-vous en moyenne ? 4.1.5. Les techniques particulières Utilisez-vous les techniques suivantes : IMSI / MIV/ mi-FIV/mi-ICSI/ culture prolongée/ l'éclosion assistée / cycle naturel/ TEC THS ? Dans quelles proportions ? Dans quelles indications ? Quels sont les risques de ces techniques ? Pourquoi les professionnels n'ont-ils selon vous pas davantage recours aux tentatives en cycle naturel ? Comment expliquez que certains centres ne fassent aucune tentative en culture prolongée alors que d'autres effectuent la totalité de leurs tentatives avec ce procédé ? Quelles sont les conséquences de la culture prolongée sur les politiques de transfert embryonnaire ? Dans quelle mesure peut-on dire que les opinions de chacun sur des questionnements moraux ou éthiques sont liés aux représentations que chacun se fait de son métier ? 4.1.6. Le nombre de tentatives Acceptez-vous de dépasser le nombre de tentatives remboursées par la Sécurité Sociale ? Dans quelles circonstances ? 4.2. Les déterminants des stratégies thérapeutiques En quoi la représentation que nourrissent les équipes vis-à-vis des risques de leur intervention influence-t-elle les stratégies thérapeutiques de manière générale ? Comment gérezvous ces incertitudes ? La cotation et la rentabilité d'une activité peut-elle influence les stratégies thérapeutiques ? Pensez que l'ICSI soit cotée à son juste coût ? Cette technique est-elle plus rentable que la FIV ? Que pensez-vous des surfacturations pratiquées par certains laboratoires ? En quoi le fait que les patientes s, Les politiques médicales 4.1. Les usages des techniques 4.1.1. Les principales techniques Comment l'activité est-elle répartie ? Combien faites-vous d'inséminations / FIV / ICSI par an ? Pourquoi certains centres passent-ils en FIV ou en ICSI plus rapidement que d'autres ? Est-ce que vous partagez l'affirmation de l'un de vos confrères selon laquelle les médecins font deux fois trop de FIV en France ? Qu'est-ce que vous pensez de la déclaration de Jacques
, Les politiques de santé publique 5.1. Le rôle des institutions sanitaires Quel est le rôle de votre institution ? Pensez-vous que les pratiques sont suffisamment évaluées, régulées et contrôlées ? Pensez-vous que les institutions sanitaires françaises devraient être dotées d'un pouvoir coercitif plus important ? Les résultats publiés par l'ABM sont-ils un bon reflet de la réalité ? Que pensez-vous des critères d'évaluation des centres choisis par l'ABM
, Le système de remboursement Que pensez-vous du système de remboursement actuel ? Du 100 % ? Des conditions de remboursement (âge, nombre de tentative) ? Quels seraient pour vous les conséquences d'un éventuel déremboursement ?
, Comment expliquez vous la variété des opinions sur ce sujet ? 'AME Que pensez-vous du dispositif de l'AME en général et de la réforme de l'AME en particulier ? Que pensez-vous du fait que seuls l'AMP et les cures thermales aient été ciblés par le législateur ? Le législateur a exclu l'AMP de l'AME en se basant sur deux critères. Il est écrit que sont exclus du panier « les actes, les produits et les prestations dont le service médical rendu n'a pas été qualifié de moyen ni d'important ou lorsqu'ils ne sont pas destinés directement au traitement 1. Le parcours biographique Quel âge avez-vous ? Où êtes vous née ? De quel milieu venez-vous ? Est-ce que vous travaillez ? Et votre compagnon ? Êtes-vous mariée ? Avez-vous déjà des enfants ?, La définition de l'infertilité L'infertilité est-elle une maladie ? Le terme de pathologie et de maladie ont-ils le même sens ? Dans quelle mesure êtes-vous d'accord avec la définition de l'infertilité par Pierre Jouannet, dans son article intitulé «, 2001.
, Le parcours médical Pouvez-vous me résumer votre parcours médical ? 2.1. Le diagnostic Les médecins ont-ils trouvé la cause de votre infertilité ? À quel moment, et par qui, le diagnostic médical a-t-il été posé ? Comment définissez-vous l'infertilité ? Est-ce pour vous une maladie, un handicap ? 2.2. Le choix du centre Dans quelles circonstances avez-vous rejoint ce centre où vous êtes suivie ?
, Le choix des techniques Quels ont été les premiers examens qu'on vous a prescrit ? Vous a-t-on demandé un sperogramme dès le début ? Quelle a été la première technique proposée ? Votre gynécologue vous a-t-il déjà proposé des stimulations ovariennes simples ? Qu'avez-vous pensé des stratégies thérapeutiques des médecins ? Vous a-t-on déjà parlé des tentatives en cycle naturel ? Pourquoi avez-vous
, L'accès aux soins Vous est-il arrivé de remplir des questionnaires pour accéder à certains centres ? Quelles différences avez-vous constaté entre le privé et le public (rapidité de la prise en charge, relation avec les médecins, stratégies thérapeutiques) ? Avez-vous une mutuelle ?
, contrôlées, indépendantes, quant aux taux de réussite des centres » ? : est-ce un point de vue que vous partagez ? Avez-vous vu le classement de l'Express ? Qu'en avez-vous pensé ? Avez-vous déjà consulté le rapport de l'ABM sur l'évaluation des centres ? Pensez-vous que cette évaluation fourni les informations suffisantes pour permettre aux patients de bien choisir leur centre ? Auriez-vous préféré que l'agence divulgue les résultats centre par centre ? Est-ce important pour vous de connaître les taux de succès de chaque centre en fonction des indications ?, L'accès à l'information Les médecins ont-ils évoqué l'adoption avec vous ? Avez-vous l'impression de disposer de suffisamment d'informations sur les centres d'AMP ? Le manifeste du collectif dénonce « l'absence de données fiables, 2011.