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Theses

Modélisation des stratégies de reperfusion de l’infarctus du myocarde

Carlos H. El Khoury 1, 2
2 Evaluation et modélisation des effets thérapeutiques
Département biostatistiques et modélisation pour la santé et l'environnement [LBBE]
Résumé : Objectifs. L'infarctus aigu du myocarde (IDM) touche chaque année plus de 120 000 personnes en France. Nous nous sommes intéressés à la prise en charge du SCA avec sus-décalage du segment ST (ST+). Deux stratégies de revascularisation coronaires s'offrent à nous : la thrombolyse intraveineuse et l'angioplastie primaire. Notre travail a évalué l'impact du choix de ces stratégies dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, à travers la mise en place d'un réseau associant la médecine d'urgence et la cardiologie interventionnelle autour d'un référentiel partagé. Méthode. Nous avons mis en place un réseau cardiologie - urgence (RESCUe), qui a fédéré au sein d'une association 37 structures d'urgence (SU), 19 structures mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR) et 10 centres de cardiologie interventionnelle (CCI) dans un bassin géographique de 3 millions d'habitants. Notre méthode de travail s'articulait autour de trois axes : édition de référentiels partagés, formation et évaluation. Résultats. Dès la mise en place de RESCUe, nous avons lancé un essai multicentrique, contrôlé et randomisé, l'étude AGIR². En douze mois 320 SCA ST+ ont été inclus. Dès la prise en charge en SMUR tous les patients ont reçu 250 mg d'aspirine, 600 mg de clopidogrel, un bolus intraveineux de 60 IU/kg d'héparine avant d'être transférés en CCI pour une angioplastie primaire. Si le bénéfice d'une administration de tirofiban en SMUR n'était pas supérieur à son administration en CCI, AGIR² a conforté les bases d'une collaboration en réseau entre médecine d'urgence et cardiologie interventionnelle autour d'un référentiel thérapeutique partagé. Depuis, l'angioplastie primaire est progressivement devenue la stratégie de reperfusion de référence du SCA ST+ sur notre bassin. Pour évaluer son impact nous avons mis en place un registre observationnel couvrant l'ensemble des SU, SMUR et CCI du réseau. Entre 2009 et 2013 nous avons pris en charge 2418 patients en SMUR avec un diagnostic d'infarctus aigu du myocarde. Parmi eux, 2119 (87.6%) ont bénéficié d'une angioplastie primaire et 299 (12.4%) d'une thrombolyse intraveineuse. Nous avons observé une augmentation du recours à l'angioplastie primaire de 78.4% en 2009 à 95.9% en 2013 (P<0.001). Le délai médian ECG - arrivée en CCI était de 48 min, ECG - angioplastie 94 min et arrivée – angioplastie 43 min. Les délais symptôme – ECG et ECG – thrombolyse sont restés stables de 2009 à 2013, mais les délais symptôme – angioplastie et ECG – arrivée en CCI – angioplastie ont diminué (P<0.001). Au total 2146 (89.2%) patients avaient un délai ECG – arrivée en CCI ≤90 min, un délai confortant le choix d'une angioplastie primaire chez 97.7% d'entre eux en 2013, conformément aux recommandations. De 2009 à 2013, la mortalité hospitalière (4-6%) et celle à 30 jours (6-8%) est restée stable. Nous avons complété notre travail par une analyse de la conformité des mesures de prévention secondaire aux recommandations. A un an post-IDM, l'association bétabloquants – aspirine – statines – inhibiteurs de l'enzyme de conversion et la correction des facteurs de risque était liée à une meilleure survie. Parmi les 5161 patients pris en charge dans nos SU et en SMUR et sortis vivant de CCI, 2991 (58%) ont bénéficié de cette stratégie optimale avec un HR de 0.12 (95% CI 0.07–0.22; P<0.001). Les patients les plus graves étaient ceux les moins bien traités, à cause des contre-indications aux traitements (insuffisance rénale, risque hémorragique). Conclusion. Dans notre bassin géographique, la mise en place d'un réseau cardiologie urgence a abouti à l'augmentation du recours à l'angioplastie primaire, conformément aux recommandations. Il n'y a pas eu d'effet sur la mortalité précoce. Un bénéfice sur la mortalité à un an est observé chez les patients qui ont bénéficié de mesures de prévention secondaire optimales
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Contributor : Abes Star :  Contact
Submitted on : Tuesday, September 3, 2019 - 3:14:07 PM
Last modification on : Monday, February 10, 2020 - 4:36:58 PM
Document(s) archivé(s) le : Wednesday, February 5, 2020 - 11:09:53 PM

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  • HAL Id : tel-02277342, version 1

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Carlos H. El Khoury. Modélisation des stratégies de reperfusion de l’infarctus du myocarde. Physiologie [q-bio.TO]. Université de Lyon, 2016. Français. ⟨NNT : 2016LYSE1026⟩. ⟨tel-02277342⟩

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